Volltextveröffentlichungen (8)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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  Vertragsarztangelegenheiten

 
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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -); diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken.

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Nach den zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum Einen aus Praxisbesonderheiten und zum Anderen aus sog. kompensierenden Einsparungen ergeben (u.v.a. BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).

 
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Nach den zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Diese dient im Wesentlichen dazu, die rechtliche Prüfung des Behandlungs- bzw. Verordnungsverhaltens durch medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu ergänzen und abzurunden (vgl. BSG, Urteil vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R - und vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/2 R - LSG NRW, Urteil vom 05.04.2000 - L 11 KA 90/99 - und vom 13.04.2010 - L 11 KA 62/08 -).

• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Nach den zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Nach den zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-/Verordnungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, mithin ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungs-/Verordnungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - und B 6 KA 46/99 R -, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.03.2007 - L 10 B 10/07

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Das Landessozialgericht (LSG) habe in seinem Beschluss vom 05.10.2007 - L 10 B 10/07 KA ER - darauf hingewiesen, dass die Frage, ob der Beklagte eine eigene Statistik erstellt oder aber die ihm übersandte Statistik zitiert habe, im Hauptsacheverfahren geklärt werden solle.

  Soweit der Kläger im Berufungsverfahren weiterhin die Auffassung vertritt, der Beklagte habe sein Recht auf rechtliches Gehör (§ 24 Abs. 1 SGB X) verletzt, sieht der Senat auch unter Würdigung des insoweit vertiefenden Vortrags keinen Anlass, von dem Beschluss vom 05.10.2007 - L 10 B 10/07 KA ER - abzuweichen, der - insofern auszugsweise - wie folgt lautet:.

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - m.w.N.).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Den danach bestehenden Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit hat der Kläger nicht entkräftet; denn er hat nicht hinreichend dargelegt, dass bei ihm weitere besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (u.v.a. BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 - m.w.N.).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10

  Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (u.v.a. BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -).
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.04.2010 - L 11 KA 62/08

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.04.2000 - L 11 KA 90/99

  Festsetzung von Heilmittelregressen durch den Prüfungsausschuss der Ärzte und …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.11.1998 - L 11 KA 174/97

  Rechtmäßigkeit von Kürzungen eines von einem Arzt für Orthopädie geforderten …
• BSG, 26.09.1991 - 4 RK 4/91

  Anhörung bei Massenverwaltungsakten, Widerspruchseinlegung, Nachholung, …
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 28.04.1999 - B 9 SB 5/98 R

  Rechtliches Gehör - Verwaltungsverfahren - Neufeststellungsbescheid - …
• BSG, 15.08.1996 - 9 RV 10/95

  Verletzung des rechtlichen Gehörs im Vorverfahren
• BSG, 28.07.1977 - 2 RU 31/77
• BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 53/97 R

  Bundesknappschaft - Nichtbeteiligung am Gesamtvertragssystem - Anwendung - …
• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …
• BSG, 04.11.1981 - 2 RU 71/80

  Fehlende Anhörung - Mitteilung erheblicher Tatsachen - Minderung der …
• BVerfG, 29.05.1978 - 1 BvR 951/77

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 47/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten des am gleichen Tag verhandelten Rechtsstreits L 11 KA 46/10 (S 52 (16, 9) KA 60/07 SG Dortmund) und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

  Dabei kommt es nicht entscheidungserheblich auf den allgemein gültigen Grundsatz an, dass hinsichtlich des Leistungsrechts und des Leistungserbringerrechts sowohl für die knappschaftlich Versicherten als auch die Knappschaft als Krankenversicherungsträger uneingeschränkt die allgemeinen Vorschriften des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung gelten (BSG, Urteil vom 13.05.1998 - B 6 KA 53/97 R -), es mithin keinen Kostenunterschied z.B. bei den Verordnungskosten abhängig von der Kassenzugehörigkeit gibt (s. im Weiteren zu Arzneimittelkosten Urteil des Senats vom 13.07.2011 - L 11 KA 46/10 -).